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1. 個人信息：請只填寫或打印

姓：名：

出生日期：1994年10月9日              性別：×女   □男

國家：俄羅斯        郵箱：

你的地址：你的I-20或者DS-2019將被郵寄至以下你提供的地址，請?zhí)顚懬逦?。我們不使用?lián)邦快遞或快遞郵寄I-20或DS-2019. 請聯(lián)系學(xué)術(shù)部門查看他們是否提供此項服務(wù)。

1. 學(xué)術(shù)信息：請檢查√正確方框

入學(xué)時間：×秋季   □春季     □夏季

          □2005   □2006     □2007     □2008    □2009   ×2013

入學(xué)年級  ×大一   □大二     □大三     □大四    □碩士   □博士

入學(xué)時為________________________________________轉(zhuǎn)移/交換生。

               目前學(xué)校名稱

1. 經(jīng)濟信息：本節(jié)必須標明至少一年的可用資金

×羅德島大學(xué)助教獎學(xué)金/獎學(xué)金：羅德島大學(xué)紀念獎學(xué)金    44,000美元

□非從羅德島大學(xué)獲得的獎學(xué)金：                        ______美元

□家庭/個人/非羅德島大學(xué)贊助：（見第4節(jié)）             ______美元

1. 經(jīng)濟擔(dān)保：此節(jié)只須由學(xué)生贊助人以及銀行完成

贊助人證明：只能由贊助人完成

銀行證明：只能由銀行完成

1. 重要信息：簽名之前仔細閱讀

在處理你的I-20或DS-2019文件之前，國際學(xué)生與學(xué)者辦公室必須收到適當(dāng)背書的本證明。如果你從羅德島大學(xué)或其他機構(gòu)收到獎學(xué)金/助教獎學(xué)金或贊助金，你的I-20或者DS-2019將只顯示已經(jīng)直接被授予部門或機構(gòu)核實的資金。請發(fā)送給我們此類資金的核實信息。提交至本辦公室的證件不得超過30天。因此，在入學(xué)之后再提交本表。通過以下簽名，本人證實表格中提供的信息是正確無誤的。

 __________

學(xué)生簽名                                         日期

郵寄本表至：

羅德島大學(xué)國際學(xué)生與學(xué)者辦公室，羅德島州金斯敦Lower大學(xué)路37號 郵編：02881